Fiche Signalétique

(à imprimer et faxer au 00 32 2 376 82 70

ou à copier-coller et envoyer comité d'organisation des Renc'arts 2005)

Infos Programmateur
Votre Nom (*):

Votre Prénom (*):

Votre Structure- Nom de votre organisme (*):

Adresse (*):

Localité (*):
Code Postal (*):
Pays :

N° de tél (*):

N° de fax :

N° de GSM (*):

Email(*):

Site Internet:

Votre participation au Renc'Arts de la FAR 2005
Je viendrai ...

30 septembre (oui-non)
01 octobre (oui-non)
02 octobre (oui-non)

... et serez vous accompagné ? (oui-non)

Réservation pour les repas :
(menu gardé secret avant le grand jour !)

30 septembre au soir (oui-non)
01 octobre à midi (oui-non)
01 octobre au soir (oui-non)
02 octobre à midi (oui-non)
02 octobre au soir (oui-non)

Description de votre structure (max 5 lignes - 300 caractères) :

(*) Champ obligatoire
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